首例新冠危重癥患者全肺活檢病理報告:肺成了古銅色

時間:2020年03月06日 09:06:16 中財網
  (警告:文內有圖片可能引起不適)
  新冠肺炎病理目前仍有待深入研究。除華中科技大學劉良等人實施的遺體解剖之外,部分科研團隊也在從組織活檢渠道獲取病理分析。中科院院士、國家感染性疾病臨床醫學研究中心主任王福生教授率領的團隊,武漢大學中南醫院肖書淵主任醫師團隊此前也均發布相關病理發現。

  當地時間3月2日,深圳市第三人民醫院(南方科技大學第二附屬醫院)、國家感染性疾病臨床醫學研究中心的研究團隊在預印本網站Preprints更新發布了“新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的臨床病理分析”(Clinical pathology of critical patient with novel coronavirus pneumonia (COVID-19),最早于2月27日發布第一版),該研究尚未經同行評議。

  研究團隊對1例進行了肺移植手術的危重癥新冠肺炎患者的全肺進行了活檢,通過HE染色、免疫組織化學染色和特殊染色(包括Masson染色、PAS染色和六胺銀染色)對其病理變化進行了描述。全肺組織呈彌漫性充血或部分出血壞死。右肺右葉外緣明顯可見出血性壞死。肺切面有嚴重的充血和出血改變。

  研究團隊稱,他們首次描述了新冠肺炎危重癥患者的主要病理變化。該研究展示了危重癥患者的臨床病理活檢,這可能為深入了解該病的發病機制和嚴重程度提供了依據。

  該論文通訊作者之一為深圳市第三人民醫院院長兼黨委書記、主任醫師劉磊教授。據醫院官網介紹,國家感染性疾病臨床醫學研究中心、深圳市第三人民醫院是深圳唯一收治新冠肺炎確診患者的定點醫院,也是除湖北省外,單中心收治新冠肺炎患者最多的醫院。此外,醫院擁有占地面積391平方米的P3實驗室,具有開展新冠病毒肺炎系列研究的臨床資源和研究綜合條件。

  截至目前,關于流行病學和臨床特征的研究已不斷累積。多數患者出現發熱、咳嗽等癥狀,但小部分患者出現急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、感染性休克等嚴重并發癥。值得注意的是,目前來看,新冠肺炎的危重癥患者預后差,死亡率高。

  研究中這例患者66歲,2020年1月4日從武漢返回深圳,并出現高熱和咳嗽癥狀。除8年高血壓病史外,無其他基礎疾病,心功能良好。胸部X線檢查可見左右肺亮度增高、多發陰影。該例患者被診斷為新冠肺炎(危重型)和嚴重ARDS,并發呼吸衰竭,行肺移植手術。

  研究團隊在P3實驗室對肺病理組織進行了固定、脫水、石蠟包埋、組織切片、特殊組織化學染色等。


  右肺(A、B)、左肺(C、D)大體形態,右肺邊緣明顯出血壞死。

  結果顯示,該病例全肺表面呈古銅色,肉眼可見彌漫性充血,多為點狀出血,部分出血壞死。值得注意的是,出血壞死主要發生在肺右下葉、中葉和上葉的外邊緣。支氣管被粘液和出血滲出物覆蓋。肺切面有嚴重的充血和出血改變。

  組織病理學表現為大量的肺間質纖維化伴部分透明變性,肺出血性梗死。小血管增生,血管壁增厚,管腔狹窄閉塞。炎癥細胞間質浸潤,包括淋巴細胞、漿細胞和單核細胞。經Masson染色證實肺間質纖維化。未見其他細菌、真菌感染。


  危重病人肺間質組織病理活檢:A、大量肺間質纖維化。B、肺間質纖維化伴部分透明變性。C、Masson染色肺間質纖維化。D、Masson染色間質纖維化,肺泡上皮細胞脫屑。E、肺出血改變。F、肺出血性梗死。G、血管壁增厚,管腔狹窄。H、閉塞性脈管炎由炎性細胞包圍。I、間質漿細胞浸潤(方框示意)。

  可見肺泡炎伴肺泡上皮細胞(主要為II型)的萎縮、增殖、脫屑及鱗狀上皮化生的各種改變。其余肺泡顯示肺泡隔增厚,肺泡上皮細胞壞死、脫屑。此外,還觀察到大量纖維素樣滲出物、多核巨細胞和胞漿內病毒包涵體。壞死性細支氣管炎表現為細支氣管壁壞死,管腔內可見上皮細胞。


  COVID-19肺泡改變活檢。A、壞死性細支氣管炎,腔內可見壞死的支氣管上皮細胞。B、肺泡上皮細胞萎縮。C、細支氣管上皮細胞鱗狀上皮化生。D、肺泡細胞鱗狀上皮化生。E、肺泡隔增厚。F、肺泡上皮細胞壞死、脫屑。G、腔內有炎性細胞和大量纖維素樣滲出物。H、多核巨細胞。I、肺泡上皮細胞胞漿內病毒包涵體(方框示意)。

  免疫組織學結果顯示,CD3、CD4、CD8、CD20、CD79a、CD5和CD38等免疫細胞呈陽性。研究發現免疫細胞的陽性表達主要集中在肺間質和血管附近。此外,CD31、TTF1、CK5/6、CK7、CK19、SMA、F VIII和IV型膠原也呈陽性(部分數據未顯示)。


  危重癥COVID-19免疫組織學結果。連續組織切片顯示CD3 (A)、CD4 (B)、CD8 (C)、CD20 (D)、CD79a (E)、CD5 (F)、CD38 (G)、CK7 (H)、IV型膠原(I)陽性表達。

  研究團隊在討論環節指出,在SARS的肺病理學方面,此前有課題組發現了局部出血壞死、肺泡炎和支氣管炎、肺泡上皮細胞脫屑等肺部病變。實際上,在這項研究中,結果也顯示了肺泡水腫伴出血、細支氣管炎、肺泡炎伴上皮細胞炎性損傷等肺部損害。值得注意的是,在顯微鏡下研究團隊觀察到大量的肺間質纖維化、管壁增厚、管腔狹窄和閉塞發生較多。

  研究團隊推測,這些主要的改變可能導致危重病人出現嚴重的呼吸衰竭。

  另一方面,目前大體觀察發現出血性壞死主要存在于右肺外緣。這一觀察提示以下兩點:第一,這可能是重癥患者死亡的主要原因之一;第二,COVID-19的主要病變可能首先起源于此。

  另外,最近的研究也表明,新冠病毒與SARS-CoV具有相同的細胞進入受體,即ACE2(血管緊張素轉化酶II)。一般情況下,ACE2蛋白在肺泡細胞、支氣管上皮和血管內皮細胞中表達,因此與SARS-CoV-2感染結合ACE2會導致急性肺損傷和肺水腫。研究團隊此次也觀察到大量肺水腫和出血,脫落支氣管和肺泡上皮細胞。

  另一方面,細胞因子風暴與過度免疫反應和不受控制的促炎反應有關,后者則會導致嚴重的器官疾病,包括肺損傷。目前幾個代表性的細胞因子已確定,包括IL-1β、IL-18、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10,這些均由包括CD8和CD4的各種免疫細胞產生和調節。

  值得一提的是,研究團隊觀察到淋巴細胞、單核細胞和漿細胞浸潤肺間質,這些類型的炎癥細胞都經免疫組織學方法證實。而如前所述,肺間質大量纖維化、管腔狹窄等病理改變發生在該病例的肺部,研究團隊認為,這些結果可以解釋為什么危重病人有急性肺功能障礙。

□ .賀.梨.萍  .澎.湃.新.聞
各版頭條
pop up description layer
时时彩彩0369玩法稳胜